המרכז הישראלי להתמכרויות ער | טופס מילוי מרפאה נוער

פנייה למרפאת המרכז הישראלי להתמכרויות

אנא מלאו את הפרטים הבאים ואנו נשוב אליכם במהירות האפשרית
*אין למלא פרטים של אדם אחר ללא הסכמתו וידיעתו
לתשומת ליבכם – זמן ההמתנה לכניסה לטיפול במרפאה הוא למעלה מ-6 חודשים

פרטים אישיים: טופס הפניה למרפאה - ימולא ע"י ההורים

שם ממלא הטופס

הגורם המפנה - תפקיד

תאריך

רחוב ומס' בית

ישוב

מיקוד

שם הילד/ה

ת.ז (9 ספרות)

תאריך לידה

גיל

טלפון בבית

נייד אם

נייד אב

טלפון בעבודה (נוסף)

מסגרת נוכחית ומס' טלפון: )גן/בי"ס(

לומד/ת בכיתה

שם המורה/גננת/יועצת

סיבת ההפניה

נא לפרט ככל האפשר כולל תולדות הבעיה, רמת הדחיפות, מתי הופיעה הבעיה, מדוע הוחלט להפנות עכשיו וכו ובאיזה סוג טיפול אתם מעוניינים?

האם אי פעם בשנה האחרונה שמתם לב לשימוש כלשהו באלכוהול, קנאביס או חומרים אחרים כולל תרופות שלא בהוראת רופא?

האם קיימת התנהגות עם סיכון כלשהו, לעצמו/ה או לאחרים?

בעיות רפואיות/גופניות? )מחלות, חבלות, תאונות, מוגבלות, אשפוזים, טיפול תרופתי, רגישות לתרופות/אחר, ראייה ושמיעה(

התערבויות טיפוליות קודמות? (האם היה/תה מטופל בעבר/בהווה, שם המטפל, מקום , תאריך, האם טופל/ה במסגרת התפתחות הילד או בריאות הנפש)

קשר עם שירותים? פרט/י (שירותי רווחה, שפ"ח- שירות פסיכולוגי חינוכי, ביטוח לאומי, שירות מבחן, בית משפט, טיפולים בבריאות הנפש או אחר) יש לציין שם איש קשר ומס' טלפון:

תפקודו הכללי של הילד/ה? (במישור משפחתי, לימודי, התנהגותי וחברתי)

התפתחות: האם היו קשיים התפתחותיים? )כולל בעיות במהלך ההיריון ולידה, התפתחות מוטורית גסה, עדינה ושפתית, לקויות למידה, הפרעות תקשורת(

האם היו קשיים בתחומים נוספים? )אכילה ומשקל , שינה, רגישות תחושתית , תקשורת, חינוך לגמילה, פחדים, קשיים בפרידות, קשיים במעברים, קשיים בריכוז, או אחר(

משפחה

אב

אם

מספר הילדים במשפחה, גיל והאם סובלים מבעיות רפואיות או רגשיות?

האם יש עוד מידע חשוב לפנייה?

אני החתומ/ה מטה, מאשר/ת כי הפרטים דלעיל נכונים: הקלדת שם מלא וסימון וייחשבו כחתימה.

אני החתומ/ה מטה, מאשר/ת כי הפרטים דלעיל נכונים

שם מלא

תאריך