استمارة توجيه للعلاج في العيادة

استمارة توجيه للعلاج في العيادة

الرجاء تعبئة التفاصيل التالية وسوف نعود إليكم في أقرب وقت ممكن

  • 1
  • 2
  • 3

    الجنس

    الوضع الشخصي

    الخدمة العسكرية

    (في حال كان الجواب لا – سبب الإعفاء، في حال كان الجواب نعم – الوظيفة، مدة الخدمة، سبب المغادرة المبكرة)

    طبيب العائلة
    هل توجد جهة علاجية خارجية إضافية في واحد من الأطر التالية
    معلومات طبية
    أطر علاج للإدمان
    الوضع القانوني