استمارة توجيه للعلاج في العيادة

استمارة توجيه للعلاج في العيادة

נשמח לדירוג

الرجاء تعبئة التفاصيل التالية وسوف نعود إليكم في أقرب وقت ممكن

  • 1
  • 2
  • 3

الجنس

الوضع الشخصي

الخدمة العسكرية

(في حال كان الجواب لا – سبب الإعفاء، في حال كان الجواب نعم – الوظيفة، مدة الخدمة، سبب المغادرة المبكرة)

طبيب العائلة
هل توجد جهة علاجية خارجية إضافية في واحد من الأطر التالية
معلومات طبية
أطر علاج للإدمان
الوضع القانوني