התחבר

טופס הפניה לטיפול במרפאה

טופס הפניה לטיפול במרפאה

אנא מלאו את הפרטים הבאים ואנו נשוב אליכם במהירות האפשרית
אין למלא פרטים של אדם אחר ללא הסכמתו וידיעתו !

  • 1
  • 2
  • 3

    מין

    מצב משפחתי

    שירות בצה"ל

    (אם לא – סיבת פטור, אם כן- תפקיד, משך השירות, סיבה לעזיבה מוקדמת)

    רופא משפחה
    האם קיים גורם טיפולי אמבולטורי נוסף באחד מן הבאים
    מידע רפואי

    "]

    מסגרות טיפול בהתמכרויות
    מצב משפטי

    ברוכים הבאים