טופס הפניה לטיפול במרפאה

טופס הפניה לטיפול במרפאה

תודה שפנית למרפאה לטיפול בהתמכרויות.
עקב מגפת הקורונה אנו נאלצים בשלב זה להשהות קבלת מטופלים חדשים למרפאה.
כל הפניות נשמרות ותקבלנה מענה בחלוף המשבר.
נמשיך לעקוב אחר הנחיות משרד הבריאות.
מומלץ למטופלים להמשיך מעקב במסגרת טיפולית קיימת אם ישנה אפשרות.
רק בריאות!

אנא מלאו את הפרטים הבאים ואנו נשוב אליכם במהירות האפשרית
אין למלא פרטים של אדם אחר ללא הסכמתו וידיעתו !

  • 1
  • 2
  • 3

מין

מצב משפחתי

שירות בצה"ל

(אם לא – סיבת פטור, אם כן- תפקיד, משך השירות, סיבה לעזיבה מוקדמת)

רופא משפחה
האם קיים גורם טיפולי אמבולטורי נוסף באחד מן הבאים
מידע רפואי
מסגרות טיפול בהתמכרויות
מצב משפטי
ברוכים הבאים